Bóle brzucha u malucha – Konferencja 6 grudnia, 2022 r., Hotel Nyx Warszawa

Tak się złożyło, że akurat w Mikołajki miała miejsce konferencja poświęcona… dzieciom. Temat wprawdzie nie był związany ze Świętami ani prezentami, ale z dbaniem o zdrowie  naszych pociech. A zdrowie ma znaczenie o każdej porze roku i zdecydowanie jest najlepszym prezentem, jaki możemy sobie i innym podarować.

 

Czynnościowy ból brzucha – mało znane zagadnienie, a dotyczy 70% wizyt u gastroenterologa dziecięcego. Nieco zmieniły się jego przyczyny po 2020 roku – do wzdęć, zaparć, biegunek, kolek jelitowych i celiakii dołączyły infekcje pocovidowe, w tym coraz częściej występujący zespół jelita nadwrażliwego (IBS). Co to znaczy czynnościowy? Niezwiązany z organiczną przyczyną, a więc złym wynikiem w badaniach laboratoryjnych czy obrazowych (USG).

Gdzie więc szukać przyczyn bólu? Kryteria Rzymskie IV, najważniejsze wśród rekomendacji gastroenterologicznych,  uznały IBS za zaburzenie związane z osią mózgowo-jelitową, a więc i z mikrobiotą, która pośredniczy w kontaktach pomiędzy mózgiem a jelitami. W skład mikrobioty jelitowej wchodzą różne drobnoustroje: bakterie, archeony, grzyby i pierwotniaki, w tym trzon stanowią bakterie.

Powodów zaburzeń mikrobioty jelit u dzieci jest wiele: częste infekcje, a wraz z nimi podawane antybiotyki (czasem niepotrzebnie), stres w przedszkolu i szkole, brak ruchu oraz nieodpowiednia dieta – niedoborowa, wysokoprzetworzona, z nadmiarem słodyczy. „Cukry to pożywienie dla bakterii” – powiedział na konferencji prof. Grzegorz Oracz, pediatra i gastroenterolog z Instytutu – Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie „Jak my im dostarczamy takie pożywienie, to powodujemy, że mikrobiota jest zdecydowanie zaburzona i występuje przerost bakteryjny, tak częsty u dzieci z bólem brzucha”.

Jakie jest postępowanie u dziecka z czynnościowym bólem brzucha? To wprowadzenie diety lekkostrawnej, ograniczającej produkty mleczne oraz fruktozę zawartą w dżemach, miodzie i sokach owocowych. To leki odgazowujące, laktaza w przypadku nietolerancji laktozy i wybrane probiotyki o określonym spektrum działania. Probiotykiem pierwszego rzutu jest tu Lactiplantibacillus plantarum 299v (wcześniej Lactobacillus plantarum 299v). Już te ruchy zapewniają 85% szans na poprawę kliniczną, zanim wejdziemy na drogę antybiotyku.

—

1. plantarum 299v – to szczep, który ma na swoim koncie 170 badań, w tym ponad 60 klinicznych. Naukowcy zajmują się nim od 30 lat, co nie znaczy, że wcześniej nie był stosowany. Społeczeństwa z różnych krajów używały go jako kulturę starterową w fermentacji produktów: oliwek, kiszonej kapusty, koreańskiego kimchi czy nigeryjskiego ogi. Na pytanie, czy kiszonkami można zastąpić probiotyk, eksperci odpowiedzieli zdecydowanym „nie” – trudno określić, co właściwie znajdziemy w produkcie fermentowanym naturalnie: czy bakteria jest jeszcze żywa czy już martwa, jaka jest dawka, czy produkt przez dłuższy czas „leżakowania” nie nabył chorobotwórczej pleśni.

Do tej pory w Polsce L. plantarum 299v był dostępny tylko w formie liofilizowanej, a więc proszku probiotycznego zamkniętego w kapsułce. We wrześniu 2022 roku trafił do aptek w formie kropli. To sprawia, że mogą stosować go nawet najmłodsi, ale i dorośli, którzy mają problem z połykaniem tabletek i kapsułek. Bezpieczeństwo jego stosowania wśród dzieci potwierdzają przeprowadzone badania oraz certyfikaty: QPS (ang. Qualified presumption of safety), GRAS (ang. Generally recognized as safe), pozytywna opinia Instytutu-Pomnik Centrum  Zdrowia Dziecka.

Na temat właściwości L. plantarum 299v wypowiedział się dr hab. n. med. Ernest Kuchar – pediatra i autor znanego podręcznika medycznego „Atlas Chorób Zakaźnych Dzieci”. Przede wszystkim podkreślił, że cechy danego szczepu są właściwe tylko dla niego i nie można ich ekstrapolować na inne bakterie. Wybierając probiotyk, powinniśmy kierować się jego pełną nazwą: rodzajem, gatunkiem i szczepem.

Sam gatunek informuje nas, że jest to jedna z najważniejszych bakterii wytwarzająca kwas mlekowy, która stanowi prekursor krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA, ang. short-chain fatty acids). SCFA są niezwykle istotne dla ochrony i zdrowia jelit. L. plantarum znany jest ze swojej żywotności, odporności na warunki panujące w przewodzie pokarmowym, a także aktywności antyoksydacyjnej.

Szczep 299v zaczął swoją „karierę naukową” od prac powiązanych z IBS. W badaniach z udziałem dorosłych zmniejszył nasilenie częstotliwości występowania bólów brzucha, wzdęć, a także regulował motorykę przewodu pokarmowego: u osób z biegunkami zmniejszał liczbę stolców, u osób z zaparciami zwiększał. Następnie podobne badania wykonano u dzieci. „Mamy dowody, że L. plantarum 299v w przewlekłych nawracających bólach brzucha działa korzystnie. (…) Dowodzi tego nawet meta-analiza, która stanowi nie jedno badanie, ale kilka badań klinicznych przemawiających na korzyść probiotyków.” – powiedział dr Kuchar.

—

Wchłanianie żelaza – to kolejny istotny temat poruszony podczas konferencji. Istotny z kilku powodów: 1) dzieci są grupą szczególnie narażoną na niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza, 2) suplementacja żelazem jest obarczona skutkami ubocznymi, w tym dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, 3) stosowanie L. plantarum 299v rozwiązuje problemy z punktu 1 i 2, poprawiając wchłanianie żelaza z pokarmów oraz łagodząc objawy żołądkowo-jelitowe, wywołane przyjmowaniem żelaza z leków i suplementów.

Każdy z tych punktów dokładnie wyjaśniła dr n. farm. Natasza Staniak, farmaceutka i autorka bloga popularno-naukowego https://nastaya.pl/: „Niedokrwistość u dzieci jest o tyle problematyczna, że dopiero w skrajnych niedoborach żelaza staje się widoczna. (…) To, co rodziców powinno już zaniepokoić, to są problemy z koncentracją, zaburzenia pamięci, trudności z nauką, osłabienie, przewlekłe zmęczenie, senność, czyli objawy, które wcale nie będą nam się kojarzyły z niedoborem żelaza. A przecież żelazo nam jest potrzebne do syntezy hemoglobiny, bez hemoglobiny nie ma transportu tlenu do wszystkich tkanek, więc dziecko jest po prostu niedotlenione.”

Jakie są przyczyny anemii u dzieci? Przede wszystkim nieprawidłowe komponowanie posiłków, co wiąże się z wybiórczością pokarmową. Mówiąc wprost: dziecko jest niejadkiem. Do tego część dzieci nie je mięsa – czy to ze względu na wybór rodziców, czy z powodu własnej niechęci. Okres gwałtownego wzrostu dziecka, duża aktywność fizyczna i infekcje również mogą wpłynąć na niedobór żelaza. Do tego dochodzi dysbioza, czyli zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej, która – z jednej strony jest wywołana złą dietą, nadmiernym wysiłkiem i infekcjami, czyli wszystkim tym, co powoduje anemię, a z drugiej – nasila problemy z wchłanianiem żelaza poprzez np. niewłaściwe pH w jelitach.

Jest diagnoza niedokrwistości, jest lek – żelazo. Niestety lek obarczony działaniami niepożądanymi, takimi jak: wzdęcia, gazy, bóle brzucha, nudności i zaparcia. Nadmiar żelaza również prowadzi do dysbiozy, jeszcze bardziej pogłębiając problem wchłaniania. A więc mamy żelazo w przewodzie pokarmowym, który staje się nim obciążony, ale nadal nie powstaje z niego hemoglobina.

1. plantarum 299v zwiększa biodostępność żelaza w kilku mechanizmach, m.in. redukując żelazo do formy bardziej przyswajalnej, zwiększając syntezę mucyny – śluzu, który sprawia, że komórki nabłonka (enterocyty) lepiej wychwytują żelazo, a także hamując aktywność hepcydyny. „Hepcydyna reguluje wchłanianie się żelaza. Zblokowana hepcydyna sprawi, że transporterów żelaza pojawi się dużo więcej, to wchłanianie żelaza jest wtedy bardziej efektywne.” – wytłumaczyła dr Staniak.

—

Na zakończenie konferencji pojawiła się istotna sprawa związana ze stosowaniem kropel ze szczepem L. plantarum 299v, a która zdziwiła nawet farmaceutów przyzwyczajonych do przechowywania probiotyków w lodówce. Kropli jednak nie należy tam wkładać. Są one osadzone w maśle shea, które pod wpływem niskiej temperatury zachowa się jak.. masło, a to oznacza, że stężeje i trudno będzie skorzystać z produktu. Przed użyciem należy probiotyk wytrząsnąć przez ok. 10-20 sekund, aby uzyskać jednorodną zawiesinę.